醫療保險的作用
意外事故或疾病都是我們不能控制的因素，例如每年出現的季節性流感、甚或肆虐全球的2019冠狀病毒病等，都會對個人財政及公營醫療系統造成壓力。雖然香港的公營醫療系統能夠提供收費低廉的醫療服務，但由於使用量長期超出負荷，部分非緊急治療輪候需時，對患者造成困擾。
醫療保險是一種風險轉移的工具，能夠讓保險公司分擔受保人的醫療開支，受保人因而有更多藥物或治療方法的選擇。另一方面，有效的醫療保險系統能將部分市民對公營醫療的需求分流至私營醫療市場，從而減輕公營醫療系統的壓力，對社會整體而言，亦有助醫療系統的持續發展。
常見保障範圍
醫療保險主要為傷病所引致的合理醫療開支提供保障。一般而言，是以實報實銷的方式向受保人作出賠償，並設有賠償上限。常見的保障範圍包括：
- 住院保障：主要涵蓋與住院相關的開支，包括病房及膳食費、醫生巡房費、手術費及住院雜費等。部分計劃會附加超額醫療保障，當有關開支超出個別項目的賠償上限時，差額可按特定百分比作出賠償。
- 門診保障：主要涵蓋普通科醫生的門診診斷、藥物及化驗費用等。有些門診保障更包括中醫門診、物理治療及跌打等費用，甚或專科醫生的門診診斷及相關治療費用。
部分醫保計劃亦會向受保人提供「住院現金」，按受保人住院日數提供每天定額的現金賠償，以補償受保人住院期間損失的工作收入，而並非用作賠償醫療開支，受保人可自由運用此筆賠償。
常見分類
部分僱主會為僱員提供團體醫療保險，作為僱員福利。即使已經有團體醫療保險的保障，亦應了解團體醫療保險及個人醫療保險的特點，包括保障範圍、賠償額、自付額選項及保費水平等，以考慮是否需要購買個人醫療保險，並選擇適合自己保障需要的產品。
| 團體醫療保險 | 個人醫療保險 | |
|---|---|---|
| 投保方式 | 由僱主為僱員投保，保障範圍及賠償額均由僱主和保險公司商議而決定，保費一般由僱主向保險公司支付。 | 投保人直接向保險公司投保，按個人需要及財務負擔能力，自行挑選保障範圍及賠償額合適的計劃。 |
| 產品特點 | 通常會就每個醫療細項設有賠償上限。按不同計劃的條款，賠償額未必足以全數支付受保僱員的醫療費用，受保僱員或需自行承擔超出賠償額的費用。當僱員離開所屬機構，例如轉工或退休時，其保障便會即時終止。部分團體醫保產品容許投保人在原本的團體醫保基礎上，購買有自付額的個人醫保，投保人因而可以利用較低的保費，換取較大的保障。 | 部分傳統產品的設計類似團體醫保計劃，通常會就每個醫療細項設有賠償上限。部分產品會以「全數賠償」作賣點，只要沒有超出全年／每宗傷病的賠償上限，該傷病所產生的不同治療項目的開支，都可獲得全數賠償。部分「高端計劃」的終身賠償額或會高達數千萬元。由於賠償額較高，保費相對高昂。通常設有自付額，或稱墊底費，即受保人向保險公司索償前，需要先行支付保單列明的自付額，超出自付額的醫療費用才會由保險公司賠償。假如受保人已有其他醫保計劃保障，亦可向該醫保計劃索償，以減低須自行支付的金額。投保人可以選擇自付額的水平，自付額愈高，保費便愈低。 |
自願醫保計劃
「自願醫保計劃」是醫務衞生局推出的一項政策措施，以規範參與此計劃的保險公司所提供的指定個人償款住院保險產品。保險公司和市民均可自願參與。在自願醫保計劃下，參與的保險公司提供經認可的個人償款住院保險產品（認可產品）。所有認可產品，包括標準計劃及靈活計劃，必須符合或高於自願醫保計劃下要求的最低產品標準，當中包括標準化的保單條款及細則、保證續保至100歲以及指定的保障範圍等。而就此類產品繳付的合資格保費亦可以根據《稅務條例》（第112章）申請稅務扣除。詳情可參閱「自願醫保計劃」網站。
投保注意事項
1. 把握投保時機
年齡、吸煙、酗酒、健康狀況及病歷等都是保險公司審核醫療保險的重要因素。一般而言，年輕、健康狀況良好、非吸煙及不酗酒的投保人可以享有較低的保費。一般保單都有限制投保和續保年齡，大部分醫保的投保年齡上限為65歲，有些保單的續保年齡則以75歲，甚至100歲為限。在一般情況下，投保人只要在65歲前成功投保，便可每年續保直至75歲甚或100歲。相反，假如投保人在65歲後才初次投保，可能因為已超過投保年齡上限而未能成功投保。假如當身體出現毛病時才投保，保險公司或需徵收附加保費、加入個別不保事項，甚至拒絕承保。此外，投保人應留意，保險公司雖容許每年續保，即投保人無須每年重新提出申請，但投保人須繳付的保費仍須按合約就相應年齡作出調整。
2. 考慮個人需要
醫療保險計劃五花八門，不同計劃的保障範圍、賠償額、賠償模式、保費水平、自付額選項等，都不盡相同。投保人應考慮自己的保障需要，並仔細研究不同醫保計劃的內容及保障，以選擇合適的計劃。假如投保人已有團體醫保，購買個人醫保時，亦可考慮如何善用團體醫保提供的基本保障額，配合有自付額選項的個人醫保計劃，以較低的保費換取更大的保障。有關團體醫保及個人醫保的特點，可參考本網頁的「常見分類」。
3. 留意不保事項
一般醫保計劃都會列明一些不保事項，例如預防性治療、先天性疾病、投保前已有病症等，保險公司不會就這些醫療狀況而引起的開支作出賠償。投保人應了解保單條款對於不保事項的定義，例如大部分保單都會把「投保前已有病症」定義為受保人於保單生效前已經存在或出現病狀／病徵的傷患和疾病，不論是先天或後天出現，及被確診與否，均會被視作投保前已有病症。
不過，在「自願醫保計劃」的條款下，保障則擴展至「未知的已有病症」，即受保人在投保時，已存在而當時未有為意的健康狀況（例如投保後才確診的已有病症並接受治療）。所有認可產品會由保單生效後的第二年和第三年就投保時「未知的已有病症」提供部分保障，分別為25%和50%的賠償，而在第四年開始提供全面賠償，即100%的賠償。而在受保人年滿八歲或以後才出現或確診的先天性疾病，亦同樣受到保障，但賠償金額亦須按保單年度而調整。詳情可參閱「自願醫保計劃」網站。
4. 注意保單「等候期」
為減低投保人帶病投保的風險，大部分醫療保單都會設立「等候期」條款，意思是受保人在保單生效後的指定時間內，所診斷出的疾病或出現的病徵都不會獲得保障。「等候期」的長短會因保單或特定的疾病及醫療情況而異，大部分保單的「等候期」為保單生效起計30日。部分保單針對個別疾病，例如婦科疾病等，可能延長「等候期」至六個月到一年不等。不過，「等候期」一般不適用於因意外受傷入院導致的索償，即受保人在「等候期」內因意外引致的醫療費用，仍然可以獲得賠償。此外，投保人打算轉換保單時，應注意「等候期」會由新保單生效日起重新計算，有機會影響醫療保障，因此應小心考慮才決定是否需要取消現有保單。
5. 如實申報病歷
保險合約是建基於「最高誠信」原則，投保人必須主動如實地向保險公司披露所有重要資料，包括自己的健康狀況及過往病歷，以便保險公司根據相關資料合理地評估風險。在核保的過程中，保險公司會因應投保人的不同健康狀況而決定會否徵收附加保費、加入個別不保項目、或是否承保等。假如投保人違反「最高誠信」原則，投保時虛報或漏報健康狀況，保險公司可以投保人沒有披露「重要事實」為理由，拒絕賠償。不論某「重要事實」與最終索償的病症是否有直接關係，保險公司如果因為投保人沒有披露該事實，以致當初無法作出公平和準確的核保決定，都有可能拒絕賠償。為清楚闡明投保人需要披露的資料，業界推出了《個人償款住院保險核保問卷標準化的最佳行業準則》，鼓勵保險公司採用統一的核保問題，詳情可參考香港保險業聯會網站。
索償注意事項
1. 注意索償期限
醫療保險通常會訂明索償期限，一般為求醫／出院後的30至90天內。由於保險公司有權拒絕處理超過索償期限的申請，受保人必須在索償期限內向保險公司提出索償申請，並遞交相關證明文件。
部分保險公司會提供預先批核服務，由保險公司直接向醫療機構繳付費用，受保人毋須於出院時繳費。如欲申請此項服務，受保人須於入院前的指定工作天內向保險公司提出申請，並帶同由該保險公司發出的「初步保障審核確認／付款保證信」辦理入院手續。不過，投保人要注意，保險公司提供的預先批核服務及賠償金額屬評估性質，與最終的實際醫療費用或有差異，賠償金額會以最終理賠為準。如有疑問，應向相關保險公司查詢。
2. 備妥索償文件
當申索賠償額較低的醫療開支，例如門診治療時，一般只需要提交索償表格、收據及轉介信（如適用）的正本。部分保險公司亦會容許受保人以電子方式提交申請。如需申索住院的醫療開支，一般而言，必須提交以下文件：
- 由主診醫生填寫，並附有醫院蓋章的住院及手術索償表格；
- 醫院收據正本；
- 醫療報告／檢驗報告副本；
- 如入住公立醫院，須提交詳列診斷結果的出院紙及病假證明；
- 如涉及交通意外，須提交警察報告／交通意外報告／口供紙副本。
假如需要向兩間或以上的保險公司索償，受保人入院時須請主診醫生分別填寫不同保險公司的索償表格，並請醫院在不同表格上蓋章。當向第一間保險公司索償時，亦須向該保險公司要求取回收據正本或其核實副本，才可憑該收據正本或核實副本向另一間保險公司索償。
3. 了解「醫療需要」
不少人對保單上的「醫療需要」條款存在誤解，以為只要經醫生轉介，便可以向保險公司申索住院賠償。事實上，保單條款上的「醫療需要」，並非單純取決於有關住院是否由醫生推薦。不同保險公司對於「醫療需要」的闡釋或有不同，但大致上都會考慮該病情是否危急、住院是否屬緊急性質或具迫切性、住院是否為了進行醫療上必須的治療或手術、有關治療可否於門診處理、是否在不住院的情況下難以進行、住院是否純粹為了檢查徵狀或病徵而不作治療等。
換言之，若有關治療可以在門診進行，或者住院期間沒有接受任何治療，保險公司便有可能拒絕住院賠償。為免失去預算，受保人接受非緊急的住院服務前，應該先向保險公司了解清楚其保單的保障範圍與不保項目。
4. 申索「合理及慣常」費用
不同醫療機構或醫生就治療相同疾病的收費，可能有明顯差別。保險公司處理醫療索償申請時，會以「合理及慣常」的醫療費用作為審批原則。一般而言，保險公司會參考各私家醫院、醫療機構、醫療報告及索償數據等資料去釐定賠償額。換言之，假如索償金額超出「合理及慣常」的醫療費用，保險公司未必會全數賠償，受保人便需要自行支付超出賠償額的開支。 為免在索償時出現爭拗，受保人在接受醫療服務前，不妨先比較不同機構或醫生提供相同治療服務的收費，或直接向保險公司查詢該收費是否合理。
常見誤解
誤解一購買醫療保險卻從未申索，又或保費高於賠償額，投保人等同白付保費。
投保人透過購買醫療保險作為一種風險轉移工具，把個人因傷病所引致的醫療開支風險轉移到保險公司，以減低傷患時的財務負擔。因此，投保的著眼點並非索償能否高於已繳保費，而是自己能否承擔真正有傷患時的醫療開支及保障範圍能否符合自己的保障需要。
誤解二已有團體醫療保障，便無須另購個人醫療保險。
團體醫療保險一般只提供基本的門診及住院保障，賠償額未必足以全數支付嚴重傷病的醫療費用，受保人需要自行支付有關差額。此外，每當僱員離開所屬機構，便會即時喪失保障，因此轉工期間便可能出現保障真空期。即使新舊工作無縫交接，新工作的醫保都會重新計算「等候期」。而部分已獲舊保單保障的病患，在新保單下可能被視作「投保前已有病症」而不獲保障。當僱員退休後，亦可能因為年齡或身體問題，未必可以成功購買個人醫保。不過，現時部分團體醫保會為受保僱員提供可攜式醫保計劃，受保僱員可選擇向現有團體醫保保險公司投保此類型計劃，以便將來轉工或退休後繼續享有醫療保障。
誤解三危疾保險等同醫療保險。
雖然危疾保險和醫療保險都會分擔受保人患有嚴重疾病的財務壓力，但兩種保險的操作並不相同。危疾保險會為患上指定嚴重疾病，而符合保單相關疾病定義的受保人，提供一筆過的現金賠償，受保人可自行決定如何運用賠償金額。醫療保險的主要作用則是以「實報實銷」的方式，向受保人賠償醫療開支。兩種保險並非替代品，可按個人需要及財務負擔能力，靈活配搭兩種保險產品。
誤解四投保人應該購買多份醫療保單，便可以重複索償。
醫療保險大多以「實報實銷」的方式向受保人作出賠償，受保人最多只可以索賠整個住院開支，而且保險計劃內的每個項目也設有賠償上限。換言之，即使持有數份醫保保單，最終可獲的賠償也有上限，而且也不可能獲得高於總開支的賠償。再者，保單數目愈多，需要繳交的保費便愈多。投保前應先了解自己的實際保險需要，參考不同私家醫院／醫療機構公佈的參考價目表，並衡量自己的供款能力，再選擇賠償額及其他保障條款都符合自己需要的醫保計劃。
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